Hoy vengo a compartir con ustedes un trabajo que hicimos con un colega (Enf. Inst. Matías Lopez) el año pasado, y con el cuál obtuvimos el reconocimiento por el "mejor protocolo de cuidado", otorgado por el departamento de Capacitación y Docencia de la Insitución en la que nos desempeñamos.
Si bien este post es mucho más técnico de lo que venía publicando, voy a intentar ir alternando los dos tipos de contenidos.
Aquí les dejo el trabajo, y al final del mismo, un link de donde pueden verlo en versión PDF y descargarlo.
Protocolo:
Toma de muestra de Hemocultivo
Introducción
Por medio del presente protocolo, se realizará una breve
introducción al tema general de los hemo y retrocultivos, como así también se
listarán todos los elementos y pasos necesarios para poder tomar una muestra
segura y útil.
Definición
El hemocultivo es un medio diagnóstico que se realiza para
la detección e identificación de microorganismos presentes en la sangre
utilizando el examen directo y cultivo, para así poder definir los patrones de
susceptibilidad de las bacterias por medio del antibiograma.
El retrocultivo, es un tipo de hemocultivo, el cuál consiste
en tomar la muestra de sangre, a través de un catéter ya implantado en el
paciente.
Contexto
de Desarrollo
En el Sanatorio Allende, la toma de esta muestra está a
cargo del departamento de enfermería, por ende, todo el personal del mismo,
debe poseer los conocimientos necesarios para realizarlo de la forma correcta,
asegurando la obtención de una muestra fiable.
Sería imposible detallar todas las situaciones en las que se
deben extraer hemocultivos, pero, de forma general, deben realizarse, antes de
la administración de la terapia antimicrobiana sistémica, siempre que exista
sospecha clínica de sepsis, meningitis, osteomielitis, pielonefritis, infección
intraabdominal, artritis, infecciones graves de la piel y tejidos blandos,
neumonía, endocarditis y fiebre de origen desconocido (absceso oculto, fiebre
tifoidea, brucelosis, tularemia, etc.). Los signos que orientan esta sospecha
incluyen fiebre o hipotermia (neonatos, ancianos), escalofríos, leucocitosis o
granulocitopenia, deterioro uni o multiorgánico de etiología no aclarada,
shock, compromiso hemodinámico de causa desconocida y combinaciones de algunos
de ellos.
La extracción de hemocultivos está indicada, asimismo, en
niños pequeños o ancianos con disminución súbita de la vitalidad, ya que en
estas poblaciones pueden no presentarse los signos y síntomas típicos de la
bacteriemia.
El cultivo de la sangre debe complementarse con el de otros
fluidos como líquido cefalorraquídeo, orina, muestras del tracto respiratorio
inferior o líquido sinovial en pacientes con sospecha de meningitis,
pielonefritis, neumonía o artritis séptica, respectivamente.
En el Sanatorio Allende se utiliza el método cualitativo, el
cual se realiza cultivando la sangre en frascos con medio líquido y es el
método utilizado de forma rutinaria en la mayoría de los Laboratorios de
Microbiología. En éstos el medio de cultivo debe examinarse para detectar lo
antes posible los signos de crecimiento bacteriano. En el procedimiento
convencional el examen es diario y se realiza por inspección visual de los
frascos. Existen otros procedimientos de lectura basados en la producción de
C0² que facilitan aparatos automáticos. Estos se han ido incorporando a los
Laboratorios de Microbiología porque detectan con rapidez el crecimiento
bacteriano y facilitan el trabajo del personal de laboratorio.
Materiales,
Insumos y Equipo Necesario
•
Gasas estériles
•
Guantes descartables
•
Guantes estériles
•
Agujas endovenosas
•
Jeringas de 10ml
•
Campo estéril
•
Alcohol al 70%
•
Solución de Yodopovidona
•
Frascos precargados para hemocultivos
•
Descartador de elementos corto punzantes
•
Compresor o torniquete
Procedimiento
Se ha documentado que el mejor momento para obtener la
muestra de sangre es entre 2 horas a 30 minutos antes del pico febril
(Recomendación BI). Thomson y Evans demostraron en 78 episodios de bacteriemia
que el porcentaje más alto de positividad (14%) de los hemocultivos era en el
grupo de pacientes cuyas muestras se habían obtenido entre 2,5 y 0,5 horas
pre-pico en comparación con las muestras obtenidas durante el pico (8%) y las
muestras obtenidas entre 12 y 2,5 horas pre-pico o las muestras obtenidas 1 a
12 horas post-pico. Por esto el mejor momento sería antes del inicio del pico
febril el que puede ser precedido por escalofríos. Sin embargo dado que este
momento no se puede predecir, se recomienda en forma arbitraria obtener dos
hemocultivos en 24 horas separados por 30 a 90 minutos o bien obtener los dos
hemocultivos al mismo tiempo, de diferentes sitios de punción, si se trata de
un paciente que va a requerir inicio inmediato de antimicrobianos. Cada una de
las muestras de sangre se obtendrá de venopunciones diferentes y los puntos se
seleccionarán previamente. Las venas del antebrazo son las que se utilizan
generalmente para este fin.
La sangre arterial se ha recomendado para el diagnóstico de
las endocarditis por hongos, pero no se han comprobado sus ventajas sobre la
sangre extraída por venopunción.
Antes de comenzar siquiera con la preparación de la piel, se
realizará un correcto lavado de manos (Anexo 1) (Recomendación A III)
Hemocultivo:
Se limpiará rigurosamente el punto elegido de la piel con
alcohol etílico al 70% y posteriormente se extenderá sobre el mismo yodo
povidona (Recomendación AIII). Es
importante esperar a que el compuesto yodado se seque (aproximadamente 1
minuto) para que ejerza su acción oxidante y evitar tocar con los dedos el
lugar de la venopunción, así como hablar o toser mientras se realiza la
extracción. En pacientes alérgicos al yodo, la piel se limpiará dos veces con
alcohol.
Antes de realizar la extracción se limpiarán con un
antiséptico los tapones de los frascos de hemocultivo.
Antes de realizar el procedimiento, propiamente dicho, se
colocará los guantes estériles, de acuerdo a técnica correspondiente. (Anexo 2)
(Recomendación AIII)
Se inserta la aguja en la vena elegida para extraer el
volumen de sangre determinado. Una vez terminado el procedimiento se quitará el
compresor y se retirará la jeringa con la aguja de la vena. No poner algodón u
otro material no estéril sobre la aguja en el momento de sacarla de la vena. Se
inocularán los frascos rápidamente, para evitar la coagulación de la sangre en
la jeringa, atravesándolos con la aguja en posición vertical. No es necesario
cambiar la aguja para hacerlo. Es conveniente recordar que el vacío que
incorporan los frascos succiona rápidamente el contenido de la jeringa.
Si la vena se pierde durante la extracción, utilizar un
nuevo equipo de aguja y jeringa.
Retirar los restos de yodo de la piel y cubrir con una gasa
estéril.
Los
frascos se marcarán con una etiqueta en la que
conste el nombre del paciente, el número de la cama y la hora de la extracción
para identificar correctamente las parejas de frascos de cada una de las
extracciones.
Cada
extracción se acompañará de un pedido en el que consten, al menos, los siguientes
datos: nombre y apellidos del paciente, servicio de procedencia, número de
cama, nombre del médico que realiza la petición, diagnóstico del paciente, tratamiento antibiótico previo (en caso que
corresponda) y se debe adjuntar sticker de código de barras de los frascos
precargados.
Retrocultivo:
Se
debe tomar inmediatamente después de la muestra de hemocultivo.
Se
realiza asepsia sobre las conexiones de los catéteres, cubriendo un radio
aproximado de 5 cm. En todas las direcciones, tomando como punto de referencia
el sitio de conexión. Se suspenden momentáneamente las infusiones, se
desconectan las tubuladuras y se procede a la extracción de la sangre cuyo
volumen debe ser el mismo que el extraído por venopunción para la muestra de
hemocultivo. Luego la muestra de sangre, al igual que en el hemocultivo, debe
ser instantáneamente inoculada en los frascos correspondientes, para evitar su
coagulación.
Conectar
nuevamente las tubuladuras y recomenzar las infusiones.
Recomendaciones
•
Se requiere personal altamente calificado, utilización de
técnica aséptica estricta e instrucciones detalladas para su manejo, además de
políticas institucionales que garanticen las medidas para prevenir las
infecciones. Categoría IA
•
Obtener la muestra antes de iniciar la terapia
antimicrobiana
•
Tomar 2 ó 3 muestras en episodios sépticos
•
Evitar la contaminación externa
•
Obtener la muestra en cantidad suficiente (8-10 mL por
botella en adultos y de 1-3 mL en pacientes pediátricos)
•
Identificar los frascos con el nombre del paciente,
inmediatamente antes de la toma de la muestra.
•
Tomar muestras sanguíneas a través del CVC (catéter
venoso central) únicamente en los siguientes casos:
•
Paciente sin vía de acceso venoso periférico disponible
•
Pacientes en
tratamiento con quimioterapia y difícil acceso venoso periférico
•
Pacientes con coagulopatías
•
Paciente con eutermia
o hipertermia
•
Orden médica del infectólogo.
Bibliografía
Aronson MD. Bor DH. Diagnosis and treatment. Diagnostic
decisión. Blood Cultures. Ann. Intern. Med. 1987; 106:246-253.
Beltrán, S., Gómez, J.M., Guía para la Toma de Hemocultivos.
Disponible en http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria4401-guia.htm
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García, P., Pérez, C., Hemocultivos. Pontificia Universidad
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Planes R, A.M. Técnicas de hemocultivo. LAB2000. 1990; 5-8.
Navarro, C. L., Manual de Técnicas de Toma de Muestras Para
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Y acá les dejo el link para que descarguen el archivo en versión PDF
Espero que les sea útil!
Buenas tardes. Muy lindo el protocolo. Felicitaciones. Quisiera consultar quien realiza la toma de retrocultivo? Trabajo en una UTI adultos y los enfermeros refieren que no pueden realizar la toma del mismo, porque es una muesrta de una vena profunda. La realidad es que no es una punción profunda, es solo una tona de nuestra, y no encontré legislación que día que no están aptos para tomar dicha muestra. Saludos cordiales. Mariel Garcia
ResponderBorrarBuenos días, Mariel! Antes que nada, perdón por la demora en responder. Te comento que es correcta la apreciación que vos hacés. La toma de retrocultivo no implica una punción profunda (como si fuese una punción arterial o de vena profunda para vía central), por lo que enfermería está totalmente habilitada para la toma de la misma.
BorrarPor cualquier otra duda, estoy a tu disposición.
Saludos!